情報の提供について

以下をよくお読みいただいた上でご請求ください。

  • 当クリニックは個人情報保護方針に基づき、個人情報を提供する手段を定めています。したがって、患者様に関する情報を第三者や代理人、お勤めの会社などはもちろんの事、ご家族やご本人様でもお電話や窓口でお答えすることは一切出来ません。 
    (現在通院中の皆様は外来診療時に医師にご相談ください)
     
  • 初診日(診察開始日)や最終受診日のみのお問い合わせでも、お電話口でお答えすることは一切できません。

※ 患者様の個人情報を守るため、以下の手続きにより情報開示申請をお願い致します。(ただし、最終受診日から5年を超えた場合はご回答できない場合があります。※ 医師

 法に従い、最終受診日から5年間はカルテを保存しています)

1. 患者様ご本人からの求めによる個人情報の開示ついて

 法令に基づき、以下の開示の可否に関する項目を検討したうえで情報提供いたします。

以下の方法での請求に対し、必要に応じ書面で回答致します。

内容に応じた所定の情報提供料が必要です。

※ 現在通院の患者様は、外来診療時に医師にご相談ください。
※ 最終受診日から5年を経過したカルテは廃棄処分しておりますので、診療の詳細は不明ですが、初診日や最終来院日の確認が可能な場合があります

● 開示請求の方法

ア)開示請求文書をご持参下さい。

(患者様の氏名・生年月日・送付先住所・ご連絡先・開示請求内容・利用目的)任意の書式でも結構ですが、下記の個人情報開示請求書(本人用)文書をダウンロードしてご利用下さい。(書式は受付にもあります)

 ※患者様が受診時に旧姓であった場合は旧姓もお知らせ下さい。

イ)特定の回答書式がある場合はご提出下さい。
    (郵送の場合は同封)
  特定書式がない場合は当院の形式で回答いたします

ウ)本人であることを証明する書類をご持参下さい。

[健康保険被保険者証・パスポート・運転免許証ほか個人を証明する本人証の原本をご提示いただき、コピーを1部ご提出ください] 
 (郵送の場合は簡易書留で原本とコピー1部を送付)

 

エ)450円切手を貼った返信用封筒をご持参下さい。

   (郵送の場合は同封)

 

【注意】
診断書や受診状況証明書などの特定の書式がある場合は必ず同封ください。
同封なき場合は当クリニックの所定の書式で回答いたします。ただし、
後日、特定の書式に転記する必要が生じた場合は別途文書料が発生しますのでご了承ください。

  

● 開示請求の流

   【開示請求】         開示請求の方法によるご請求。

  ⇒【開示請求の閲覧と検討】   当院での開示請求の検討します。

  ⇒【ご連絡:開示不可の場合】  開示ができない場合はご連絡。

  【回答書の郵送・手数料の請求】回答書と本人証明書の返送。

  ⇒【お振込み】         手数料に基づきお支払い下さい。

 

  請求先(書類送付先)

  精療クリニック小林 情報管理係 宛

  650-0022 神戸市中央区元町通2-8-14 オルタンシアビル9F

      文書料(一通につき)・日数

  • 受診状況等証明書  
    ( 受診日のみ回答の場合 )  
    3,000円以上(税別)・7日間
    ( 詳細記入の場合    )  5
    ,000円以上(税別)・7~14日間
  • 一般診断書     3,000円以上税別)・7~14日間
    ( 指定書式の場合 )   
      5,000円以上税別)・7~14日間
  • 特殊診断書                  
    (年金用・裁判用・身体障害者・生命保険・自賠責保険ほか)
                     5,000円以上税別)・7~14日間
  • カルテの開示手数料 3,000円税別
    コピー代金(A4片面)  50円税別)    ・7日以内
    ※閲覧の場合は別途費用が発生します。
    ※医師による説明が必要な場合は別途費用が発生します。

● 開示の可否

  ただし、以下、提供を致しかねる場合がありますのでご了承下さい。 

  1. 本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合
  2. 当該個人情報取扱事業者の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
  3. 他の法令に違反することとなる場合 

 

2. 法定代理人の求めによる個人情報の開示について

 

基本的な開示請求手順はご本人様からの情報開示請求と同じですが、上記書類に加え、代理人である証明および代理人の個人を証明する書類、さらに患者様ご本人の同意による代理請求であることの証明が必要です。

下記の開示請求文書(代理人用)をダウンロードしてご利用ください。

  

 

3. 第三者の求めによる個人情報の開示について

 

第三者の求めに応じ、ご本人の同意を得ることなく個人情報を提供することはありません。(例えば、保険会社・職場・学校・関係機関・その他企業におけるマーケティングなどを目的とした情報提供依頼など)

※ただし、次に掲げる場合については、本人の同意を得ることなく情報を開示することがあります。

・法令に基づく場合 

・人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき

 

請求書類のダウンロード

個人情報開示請求書(本人用)
患者様ご本人が請求する場合にご利用下さい。
個人情報開示請求書(本人用).pdf
PDFファイル 153.3 KB
個人情報開示請求書(代理人用)
患者様の法定代理人(ご家族や成年後見人)、または被委任者の方がご利用下さい。
個人情報開示請求書(代理人用).pdf
PDFファイル 173.0 KB
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